薬ケモ（薬剤師向け化学療法解説）CDDP+PEM（シスプラチン＋ペメトレキセド）療法

イントロダクション
レジメン
1. CDDP＋PEM療法
2. 制吐療法
治療目的
副作用
1. CDDP＋PEM療法に特徴的な副作用プロファイル
2. 細胞障害性抗がん剤に共通する副作用
フォローアップ
1. 薬学管理
2. 生活上のアドバイス
スペシャル・ポピュレーション
1. 腎機能障害
参考文献
免責事項

イントロダクション

シスプラチン＋ペメトレキセド療法は主に肺がんで使用されるレジメンです。組織型で有効性が異なり、非扁平上皮がんに用いられます。

肺がんは、がん死亡数の順位が1位（2022年）^*1であり、治療の遂行には、薬剤師のフォローアップが肝要です。

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化学療法レジメン一覧＆がん種逆引き

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レジメン

CDDP＋PEM療法

非扁平上皮非小細胞肺がん

		Day 1	…	Day 21
CDDP	75mg/m2	○
PEM	500mg/m2	○

21日毎/レジメンの一例

制吐療法

高度催吐性リスク（HEC）

	Day 1	Day 2	Day 3	Day 4
アプレピタント	125mg	80mg	80mg
パロノセトロン	0.75mg
デキサメタゾン	9.9mg静注	8mg経口	8mg経口	8mg経口

HECにおける制吐療法の一例。参考文献：制吐薬適正使用ガイドライン

治療目的

進行性非扁平上皮非小細胞肺がん^*2

ペメトレキセドの作用機序：ペメトレキセドは葉酸代謝酵素であるチミジル酸シンターゼ、ジヒドロ葉酸レダクターゼ、GARFT等を阻害しDNA合成を阻害することで抗腫瘍効果を示します。

シスプラチンの作用機序：シスプラチンはDNA架橋し、細胞周期に関わらず抗腫瘍効果を示します。

副作用

CDDP＋PEM療法に特徴的な副作用プロファイル

NP療法と比較して、全ての副作用を含めた頻度は少なくなります^*5。ただしこれは、葉酸およびV.B₁₂の適切な補充を前提とします^*3,4（薬学管理の項で後述）。

骨髄抑制（CDDP＋PEM：Grade 3以上の好中球減少：22.7%）^*5は比較的少ないです。

ペメトレキセドの特徴として、発疹（Rash、CDDP+PEM：17.9%）^*5の頻度が高いです。

シスプラチンの特徴として、嘔気・嘔吐（CDDP+PEM：それぞれ78.8%、20.9%）^*5、末梢神経障害（1〜10%未満）^*6、腎障害（ショートハイドレーション法では1L程度の経口補液が必要^*7）があります。

シスプラチンによる嘔気・嘔吐はしつこく、筆者は数週間続くケースも経験しており、脱水になると腎障害のリスクも高まります。【嘔気・嘔吐→脱水→腎障害→排泄遅延→副作用増強（嘔吐）】という悪循環のおそれがあり、特に注意が必要です。

細胞障害性抗がん剤に共通する副作用

目安ですが一般的なものを時期とともに記載します。

投与日：急性嘔吐、アナフィラキシーショック

投与翌日～１週間：遅発性嘔吐、発疹

１週間～３週間：粘膜障害（下痢、口内炎）、便秘

数週間～数ヶ月：神経障害

1コース終了後くらい：脱毛

血液検査としては、2週間後に好中球がNadir（底）となります。血小板の寿命が7〜10日程度のため、1〜2週間後に低下する場合があります。

赤血球の寿命が120日と長いため、貧血は数コース施行してから起こることが多いです。

その他の副作用：細胞障害性抗がん剤は、正常細胞にもダメージを与えるため、様々な副作用が起こりえます。その中でも間質性肺炎は命に関わることもあり特に注意が必要です。

フォローアップ

薬学管理

時期に応じて副作用を聴取して、疑義照会・トレーシングレポートに繋げると良いでしょう（市販薬のみで自己判断せず医療機関と連携したほうが良いでしょう）。

ペメトレキセドの注意点：葉酸（例：パンビタン®、葉酸として0.5mgを連日経口投与）とビタミンB12（例：フレスミン®、V.B₁₂として1mgを9週おきに筋肉注射）が7日以上前から投与されていることを必ず確認します。葉酸およびV.B₁₂の欠乏マーカーであるホモシステインやメチルマロン酸濃度を低下させて、副作用を軽減するためです^*3,4。

投与日〜1週間：
●発疹の有無を確認します。デキサメタゾン（DEX）前投与がペメトレキセドによる発疹予防に有効であることが報告されている^*8おり、制吐療法のDEXによってある程度カバーされていると考えます。PEM単独等で2日目以降のDEXが投与されない場合（軽度催吐性リスクのため^*9）には注意が必要でしょう。明確な対処方法は明らかになっていませんが、一般的な対症療法としてステロイド外用薬や抗ヒスタミン薬などを提案します。

●嘔気・嘔吐、食事量などを確認します。
必要に応じて制吐剤（予防投与と作用機序の異なるもの^*9：例えばD遮断薬や、オランザピンなど）などを提案します。
脱水の可能性があれば腎障害を防ぐために補液点滴の追加を医療機関と相談の上で考慮します。

１週間～３週間後：便秘を確認します。必要に応じて定期緩下剤＋屯用刺激性下剤などを提案します。

長期：末梢神経障害を確認します。一般的に減量や休薬にて対応しますが、抗腫瘍効果が減弱する点には注意が必要です^*10。または、末梢神経障害に対しては対症療法（エビデンスに乏しいがプレガバリンや、保険適応外だがデュロキセチンなど）も考慮します。

生活上のアドバイス

発疹：発疹が起こりうることを説明します。症状があれば対応を検討するので相談するよう指導します。また、症状がひどい場合には受診するよう指導します。

嘔気・嘔吐：不安自体が嘔吐の原因となる^*9ため、過度な不安を煽らないように説明します（予防投与がされていることを十分に説明）。それでも発現した場合は、我慢せずに症状があることを伝えてもらうよう指導します（嘔吐の経験は、予期性嘔吐の原因となる^*9ため）。また、食べやすいものを食べてもらう（匂いの強いものは食べづらい傾向がある）など、工夫するよう指導します。

腎障害：シスプラチンによる腎障害を防ぐため、脱水にならないよう十分な水分摂取を指導します。水分が取れないほど嘔気・嘔吐が強い場合は、補液点滴が必要な場合があり相談するよう指導します。

脱毛：1コースが終了する前に、ウィッグなど脱毛に対する準備をしておくことを説明します。洗髪の際は、指の腹で洗うようにするなど、頭皮へ負担をかけないように指導します。

好中球減少：化学療法から２週間後は、一般に好中球数が最も低くなるので（Nadir）、手洗いうがいの励行・人混みを避ける・新鮮なものを食べるようにするなど、感染予防に努めるように指導します。

間質性肺炎：空咳、発熱、呼吸困難感があれば間質性肺炎の可能性があるため、受診するよう指導します。

スペシャル・ポピュレーション

腎機能障害

シスプラチンは腎機能に応じて投与量を調整することがあります。

Ccr(mL/min)	60〜46	45〜30	30未満
CDDP	75%	50%	投与を推奨しない

シスプラチン投与量調整の一例。参考文献：がん薬物療法時の腎障害診療ガイドライン 2022

ペメトレキセド：クレアチニンクリアランス（Ccr）が45mL/min未満の患者は臨床試験では除外されており、Ccr45mL/minの患者はCcr90mL/minの患者と比較してAUCが48%増大すると予測されています。また、投与後72時間までの累積尿中未変化体排泄率は75.2%です^*11。投与量調整の明確な基準はありませんが、腎機能に応じた適切な投与量調整が不可欠とする文献もあります^*12。